A juíza de Direito Maria do Rosário Monteiro Pimentel de Souza, da 24ª vara Cível do Recife/PE, determinou que a Unimed Sergipe custeie cirurgia robótica para o tratamento de câncer de próstata a beneficiário do plano, além de condenar a operadora ao pagamento de R$ 15 mil por danos morais.

A magistrada considerou a negativa de cobertura abusiva, reafirmando que o rol da ANS não é taxativo, não podendo o plano se recusar a custear o procedimento por não estar expressamente contido no rol. Além disso, ressaltou que os planos de saúde têm o dever de assegurar todos os meios eficazes para a preservação e recuperação da saúde dos pacientes.

“Quando um profissional de saúde emite uma indicação médica, é dever do plano de saúde garantir que o tratamento prescrito seja o melhor para prevenir a doença e promover a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Dessa forma, qualquer conduta contrária a isso por parte do plano de saúde é considerada abusiva.”

O caso

O beneficiário do plano foi diagnosticado com neoplasia prostática de alto risco e teve indicada por seu médico a realização dos procedimentos prostatovesiculectomia radical, linfadenectomia retroperitoneal e uretroplastia posterior por via robótica, técnica considerada a mais moderna, segura e eficaz para o seu caso.

A Unimed Sergipe negou a autorização do procedimento sob o argumento de que a cirurgia robótica não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e que, portanto, não estaria coberta pelo plano. Além disso, ressaltou o alto custo financeiro do procedimento.

Recusa inválida

A juíza reconheceu a aplicação do CDC à relação contratual e destacou que a negativa da operadora ocorreu por motivos meramente financeiros, especialmente porque o hospital credenciado dispunha da tecnologia necessária para a realização da cirurgia. Nesse contexto, citou a lei 14.454/22, que alterou a lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, atribuindo caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS e determinando que a ausência de procedimento no referido rol não pode, por si só, justificar a negativa de cobertura.

“Com o advento da lei 14.454/22, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, sendo vedada a recusa de tratamento prescrito por profissional habilitado apenas sob o argumento de ausência no rol. Ademais, o próprio hospital da rede da ré dispõe da tecnologia necessária, o que reforça a abusividade da negativa.”

Além disso, ressaltou que o procedimento representa um avanço significativo na medicina, com benefícios comprovados como, maior precisão, menor invasividade e recuperação mais rápida. Nesse sentido, com base no art. 35-F da lei dos planos de saúde, a magistrada pontuou que os planos de saúde são obrigados a garantir todos os meios eficazes para a prevenção e recuperação da saúde do paciente.

“Diante de toda evidência, se mostra abusivo o ato da operadora negar cobertura ao procedimento, pois o plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional responsável considerou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.”

Quanto ao dano moral, a magistrada entendeu que a recusa indevida agravou o sofrimento do paciente, que enfrentava situação delicada de saúde. Assim, ressaltou que “os fatos extrapolam o mero aborrecimento, na medida em que a negativa é indevida e arbitrária, colocando-o autor em mais sofrimento do que já estava passado pelo diagnostico da sua enfermidade e da necessidade de procedimento cirúrgico”.

O escritório TSA | Tenorio da Silva Advocacia atua pelo beneficiário.